不孕不育治疗协议书

甲方：陕西生殖健康服务中心　　　　　　　　　　　　　　　 乙方：         　   　　　  　　　　　

一、本协议是确保乙方治疗，明确双方责任，让乙方及时得到治疗，在一定程度上减轻乙方因医药费过高而带来的经济压力和心理压力，为了更好的贯彻“风险同但”的治疗原则，双方本着自愿的态度，签订本协议。

二、实行协议治疗需在甲方完善相关检查明确诊断，若乙方就诊前未做任何检查或无效检查报告，需经甲方主诊医师根据病情进一步完善相关检查，初步确诊不孕不育，再决定乙方是否适合于进行协议治疗。

三、甲方根据乙方病情，确定就乙方 乙方通过详细医疗咨询，要求甲方为其进行协议治疗不孕不育，甲方亦同意为其进行协议治疗，在进行协议治疗时乙方应按照支付因不孕不育治疗、以及药品以外的其它费用，药费实行记账式付费。

四、双方的权力和义务：
甲方：（一）甲方确保所有医疗费均按照国家相关规定执行，其药费根据病情需要，没有药费高低限制，并保证疗效。（二）在进行协议治疗不孕不育过程中充分保证乙方选择医生的权利，对病情有知情权。（三）为乙方提供规范的医疗服务。
乙方：（一）乙方须在甲方医生的指导下，完善各项检查项目以便医生更好的确诊病情，必须配合甲方医师提供或完善诊疗疾病所必须的诊疗资料。（二）积极配合医生，完成各项治疗，做好定期门诊复查及术后注意事项；如果治疗期乙方未遵医嘱，出现病情变化，伤口不能如期愈合，责任在乙方。（三）若乙方确定不孕不育治愈整个协议即告完成。

五、由于不孕不育病因较复杂，个人病情不同，治疗不一，受目前的医学科学技术水平的限制，仍有个别患者无法达到预期效果，故希望在整个治疗过程中得到患者、家属及关系人的完全理解，甲方不收取乙方药费，乙方已支付检查费、治疗费、手术费等费用不退。

六、此协议自签字之日起有效。

甲方签字：（主任或主治医师签字） 　　　　　　　　　　　　　乙方签字：（患者家属签字）

 

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